Que prend en charge la mutuelle santé senior ?

Une mutuelle santé est indispensable à tout âge pour pouvoir bénéficier d'un meilleur remboursement de ses soins de santé puisque l'Assurance maladie ne prend en charge qu'une partie de ces frais dans la plupart des cas.

Avec l'âge, cette nécessité est encore plus grande compte tenu du recours inévitablement plus important à la médecine générale ou spécialisée, au risque qui s'accentue de devoir être hospitalisé, au besoin le plus souvent de s'appareiller pour résoudre des problèmes d'ouïe, de vue, etc.

Adhérer à une mutuelle santé senior est alors primordial pour couvrir les frais de santé qui deviennent plus importants avec le temps. Une mutuelle senior doit proposer au minimum de prendre en charge des soins essentiels. Mais il est aussi possible de choisir une mutuelle senior qui couvre bien plus que les frais de santé de base utiles aux plus âgés (voir ce comparateur gratuit en ligne).

Les dépenses essentielles que doit prendre en charge une mutuelle senior

Souscrire une mutuelle senior est indispensable pour couvrir les frais de santé qui ne sont pas remboursés à 100 % par la Sécurité sociale. Une nécessité pour limiter vos dépenses de santé que vous résidiez à votre domicile, dans une maison de retraite, ou dans un Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

En effet, par exemple dans un Ehpad, les prix d'hébergement facturés aux résidents incluent le recours aux soins courants, le suivi par des médecins, des infirmiers et des aides-soignants salariés de ces établissements, la mise à disposition de mobilier médicalisé, etc., mais pas les frais de santé liés aux examens de biologie, de radiologie, les consultations chez des médecins libéraux, ou encore les hospitalisations, qui ne sont généralement couverts par la Sécurité sociale qu'à hauteur de 70 % du tarif de base de ces soins.

C'est pourquoi, les seniors ont tout intérêt à souscrire une mutuelle adaptée à leur situation et à leur état de santé qui prévoit au minimum la prise en charge des frais que nous détaillons ci-dessous.

Les honoraires des médecins

Une mutuelle senior doit ainsi prendre en charge au minimum les frais de santé liés aux visites chez un médecin généraliste ou spécialiste.

En effet, quand vous vous rendez chez votre médecin traitant, par exemple, la Sécurité sociale ne vous rembourse que 70 % du prix de sa consultation. Autrement dit, sur un tarif de base de 25 euros, vous n'êtes remboursé que de 16,50 euros (une participation forfaitaire de 1 euro étant toujours à la charge de l'assuré). Vous devez donc sortir de votre poche ce que l'on appelle le ticket modérateur, c'est-à-dire la part de vos dépenses après le remboursement de l'Assurance maladie. En souscrivant une mutuelle senior, ce reste à charge est être pris en charge.

De la même manière, une mutuelle senior rembourse les dépassements d'honoraires, non pris en charge par la Sécurité sociale, appliqués par certains médecins conventionnés du secteur 2 et par ceux du secteur 3 qui sont libres de fixer leurs tarifs, comme les cardiologues, par exemple.

Les médicaments

L'Assurance maladie rembourse les médicaments dont vous avez besoin, en partie ou en totalité, à condition qu'ils soient inscrits sur ce que l'on appelle la "liste des spécialités pharmaceutiques remboursables" définie par la Sécurité sociale. Le niveau de prise en charge varie selon la catégorie de médicament : 100 % pour les médicaments dits "irremplaçables pour affections graves et invalidantes" ; 65 % pour les médicaments "à service médical rendu (SMR)" majeur ; 30 % pour les médicaments à SMR modéré ; et 15 % pour les médicaments à SMR faible.

En conséquence, pour certains frais de médicament, adhérer à une mutuelle senior est indispensable car cette dernière rembourse le reste à charge pour les médicaments à SMR majeur. Certaines mutuelles senior élargissent aussi leur couverture aux autres catégories de médicaments.

Les soins de santé les plus courants chez les seniors

Certains soins et frais de santé sont plus courants avec l'avancée en âge comme, par exemple, les analyses de sang, les radiographies, les bilans cardiovasculaires, le contrôle de la prostate chez les hommes, etc.

Tous ces actes médicaux ont un coût qui n'est pas remboursé totalement par la l'Assurance maladie mais qu'une mutuelle senior peut prendre en charge.

Les frais d'hospitalisation

Avec l'âge, les risques d'hospitalisation sont plus importants en raison de maladies qui nécessitent ce type de prise en charge médicale, suite à une chute plus fréquente chez les personnes âgées, etc.

Mais les frais d'hospitalisation ne sont pas pris en charge intégralement par l'Assurance maladie, notamment ce que l'on appelle le "forfait hospitalier" qui désigne les frais d'hébergement et d'entretien engendrés par une hospitalisation. Ces derniers restent en effet à la charge du patient.

Une mutuelle senior permet en particulier de rembourser les frais qui vous sont facturés par exemple si vous choisissez d'être hospitalisé dans une chambre individuelle, parfois si vous bénéficiez d'une télévision dans votre chambre, pour votre transport aller-retour jusqu'à l'hôpital ou une clinique privées, etc.

Suite à une hospitalisation, certaines mutuelles senior proposent également la prise en charge d'un séjour de longue durée dans un établissement de convalescence, tout comme celle d'éventuelles séances de rééducation.

Les soins optiques

Avec le temps, les problèmes de vue se font de plus en plus importants. Les seniors sont donc amenés à changer plus souvent de paires de lunettes, de verres correcteurs, de lentilles, etc., mais doivent aussi subir des opérations dues, par exemple, à la cataracte, une maladie principalement liée au vieillissement qui touche le cristallin de l'œil.

Tous ces soins liés à la vue sont peu remboursés par l'Assurance maladie. D'où l'importance de choisir une mutuelle senior qui, au minimum, permet une bonne prise en charge de ces derniers.

Les soins dentaires

Les soins dentaires pratiqués par les dentistes, les orthodontistes, ou encore les médecins stomatologistes, mais aussi la pose de prothèses dentaires (couronnes, implants, etc.), concernent davantage les patients qui avancent en âge. Des frais très peu remboursés par l'Assurance maladie et qui ont le plus souvent un coût élevé.

Une mutuelle senior doit proposer un niveau de couverture pour ces frais dentaires plus courants avec l'âge. En ce qui concerne les prothèses dentaires, ce type de mutuelle rembourse au moins, par exemple, les couronnes métalliques à hauteur de 290 euros, celles en céramique jusqu'à 500 euros, les bridges en céramique jusqu'à 1 465 euros et les dentiers complets jusqu'à 1 100 euros.

Les appareils auditifs

De la même manière, de nombreux seniors connaissent des problèmes d'audition avec l'âge et doivent se faire appareiller. Des appareils auditifs qui, pour certains, sont remboursés à 100 % par l'Assurance maladie dans le cadre du dispositif "Panier 100 % santé". Mais seulement quelques types de ces appareils auditifs sont concernés par cette prise en charge. Et un ticket modérateur est toujours à la charge du patient de toute façon.

Une mutuelle senior rembourse systématiquement ce ticket modérateur et, surtout, prend en charge les frais dus au recours aux aides auditives de "classe 2", c'est-à-dire celles qui coûtent le plus cher car elles sont destinées à soigner les pertes auditives complexes ou qui nécessitent la mise en place d'appareils auditifs équipés d'une technologie plus poussée.

Les dispositifs médicaux

Les seniors sont amenés à davantage utiliser des dispositifs médicaux, c'est-à-dire des équipements nécessaires pour améliorer leur santé, en plus de la prise de certains médicaments. On parle là de dispositifs médicaux dits "non implantables" comme, par exemple, un lit médicalisé, un fauteuil roulant, un respirateur, des bas de contention, etc., et d'autres dits "implantables" qui désignent notamment une prothèse de hanche, ou encore des lentilles intraoculaires.

Certains de ces dispositifs médicaux sont pris en charge en partie (à hauteur de 60 %) par l'Assurance maladie. Mais le reste à charge peut être élevé pour les patients.

Une mutuelle senior propose différents niveaux de garanties qui permettent le remboursement de ce reste à charge, en totalité ou partiellement.

Selon les mutuelles senior, d'autres frais de santé peuvent être pris en charge

Comme nous l'avons vu précédemment, certains frais de santé font partie du panier minimum pris en charge par les mutuelles senior. Mais certaines d'entre elles, selon le niveau de garantie choisi, proposent à leurs adhérents le remboursement de dépenses de santé plus larges. C'est pourquoi, avant de choisir sa mutuelle, il est conseillé de recourir à un comparateur de mutuelles pour senior afin d'examiner facilement les différentes offres disponibles et d'adhérer à celle qui correspond le mieux à sa situation personnelle et à son état de santé.

Les soins non pris en charge par l'Assurance maladie

Toute une catégorie de soins de santé ne sont pas du tout pris en charge par l'Assurance maladie. C'est le cas, par exemple, des frais liés au recours à la médecine douce (l'acupuncture, l'ostéopathie, l'ergothérapie, la chiropractie, la diététique, l'homéopathie, la kinésiologie, etc.).

Des types de soins qui peuvent pourtant aider les seniors à rester en bonne santé. Les cures thermales, certains médicaments ou vaccins, les soins de pédicure, notamment, font aussi partie de ces soins de santé qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

Selon les mutuelles senior, il est néanmoins possible de bénéficier de leur remboursement, en totalité ou en partie.

Le tiers payant pour certains organismes de santé

Certaines mutuelles senior, notamment celles régies par le Code de la mutualité (des structures à but non lucratif qui mutualisent les risques de leurs adhérents, c'est-à-dire que leurs cotisations dépendent de leurs revenus mais ils bénéficient tous du même type de remboursement) passent des conventions de tiers payant avec des professionnels de santé ou des établissements de soins pour permettre à leurs adhérents de ne pas avancer d'argent pour se soigner.

Des mutuelles seniors gèrent aussi des centres de soins, de santé, ou encore des maisons de retraite médicalisées accessibles à leurs adhérents à des tarifs préférentiels.

Des services d'assistance

Au-delà du remboursement de frais de santé de toutes sortes qui viennent compléter ceux de l'Assurance maladie qui ne couvrent que très rarement la totalité de ces dépenses, de nombreuses mutuelles senior proposent dans leurs garanties la prise en charge de certains services d'assistance.

C'est le cas, par exemple, avec le financement, dans la limite d'un nombre d'heures déterminé, de services à la personne : aide à domicile, aide-ménagère, garde d'animaux, portage de repas, livraison de courses alimentaires, soins infirmiers à domicile, ou encore le service d'assistance administrative à domicile.

Des services souvent indispensables aux seniors qui résident à leur domicile et qui leur permettent d'y rester le plus longtemps possible même dans le cas d'une perte d'autonomie.

Certaines mutuelles senior proposent également une assistance en cas de décès ou la prise en charge des frais d'obsèques.